必赢nn699net学生医保零散报销申请表
发布时间:2017-08-23
发布人: 必赢
浏览次数:118
| 必赢nn699net学生医保零散报销申请表 | |||||||||
| 编号： | |||||||||
| 姓名 | 性别 | 专业班级 | 学号 | ||||||
| 申请原因（请勾选） | |||||||||
| 家庭所在地就医 □ | 寒暑假期间就医 □ | 异地实习期就医 □ | 住院急诊费用 □ | ||||||
| 本市转外地就医 □ | 市内未刷卡费用 □ | 家庭所在地、寒暑假期间、异地实习转外就医 □ | |||||||
| 其他申请原因： | |||||||||
| 所在系核实情况： | |||||||||
| 辅导员签名： | 系学工办签章 | ||||||||
| 日 期： | |||||||||
| 送交时间： | 发票金额（元）： | ||||||||
| 附： | 各种情况所需准备材料清单： | ||||||||
| 一、无论何种情况，均需准备以下材料： | |||||||||
| 1、医保本参保首页复印件； | |||||||||
| 2、身份证复印件； | |||||||||
| 3、出院小结（需盖医院公章）； | |||||||||
| 4、住院病案首页（需盖医院公章）； | |||||||||
| 5、住院发票（必须原件，加盖收费章）； | |||||||||
| 6、汇总费用明细清单（需盖医院公章）； | |||||||||
| 7、本人徐州本地银行卡复印件 | |||||||||
| 二、特殊情况除需要准备以上6项以外，还需准备的材料： | |||||||||
| 1、异地实习期：还需实习单位出具实习证明。（若实习单位无法出具实习证明，由学生所在系学工办出具学生实习证明，辅导员签字，系内盖章。） | |||||||||
| 2、如需到徐州市或户籍地以外的城市就医，须有当地三级医院的转诊证明，无转诊证 明，不予报销。 | |||||||||
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